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幸运农场水果版走势图CTO最新临床研究与案例报
企业新闻 2018-05-17 23:12

  导语:在常规冠脉造影检查中,大约有25%~30%的患者可以见到慢性完全闭塞(Chronic Total Occlusion, CTO)。尽管目前CTO介入治疗进展迅猛,新技术新理念不断推出,但目前关于CTO治疗相关的循证医学证据并不充分,使得许多CTO的治疗仍然需要摸着石头过河。从2018年开始,我们将为大家带来所有CTO的相关进展并予以点评,帮助大家了解更多的治疗策略,寻找研究方向。

  研究内容:这项来自荷兰的研究纳入了1992年以来单中心722名植入ICD且同时进行了冠脉造影的缺血性心脏病患者,旨在评估缺血性心脏病患者中CTO与室性心律失常的关系。

  少部分CTO患者进行了血运重建(n=35)。在成功进行了血运重建后,ICD触发率与无CTO组基本无差别,明显优于CTO组,但生存仍没有获得明显改善。

  在CTO的位置中,LAD、RCA、LCX的ICD触发率没有显著差异,但LCX-CTO患者的远期生存要优于LAD与RCA。

  点评:CTO引起的心肌缺血可能会在局部形成电活动不稳定,进而导致室速/室颤的发生,这一点在先前的部分研究中已经得到证明。此前我们介绍过另外一个ICD触发与CTO关系的研究(Yap等人),在因心脏骤停史植入ICD的人群中,CTO对于ICD触发的预测与LVEF<35%相当,都会明显增加ICD触发率,而CTO患者的死亡风险并没有增加,提示室性心律失常是CTO患者的重要死因。

  但在这个研究中,CTO患者的死亡风险仍较无CTO患者高,很难使用室速/室颤发生率高来解释,因为所有患者都安装有ICD。可能原因是CTO患者的糖尿病等合并症的发生率高,另外也有可能发生了ICD无法转复的恶性心律失常。但ICD对合并CTO的缺血性心脏病患者的保护作用并不能否定。

  这个研究中成功血运重建尽管没有改善患者的生存,但却显著减少了ICD触发,因此会改善患者生活质量。CTO的位置同样很重要,尽管LCX的CTO与LAD、RCA在引起ICD触发上没有差异,但LAD、RCA CTO患者的远期死亡率要明显高于LCX,提示LAD与RCA的CTO除增加室性心律失常发生外,还有其他引起患者死亡增加的机制。

  研究内容:这项来自中国的荟萃分析纳入了6项研究共1423名患者,旨在评估CTO对植入ICD患者的室性心律失常与全因死亡率的影响。6项研究中有2项ICD为一级或二级预防,2项为一级预防,2项为二级预防。

  点评:与上文荷兰的研究类似,这篇荟萃分析也是为了评估CTO在ICD植入者中的影响。在造成更多室性心律失常上,两篇文章给出的结论一致,都是CTO与更频繁的室性心律失常相关;但在全因死亡上,这篇荟萃分析得出了CTO并不与全因死亡增加相关(尽管具有增加的趋势),而上面荷兰的研究则认为CTO与全因死亡增加显著相关。

  另外,这篇荟萃分析纳入了6项研究共1423名患者,而上文荷兰的1项研究就纳入了722名患者,因此如果将上文的研究也纳入荟萃分析的话可能会影响目前的结果。结合这两个研究粗略看来,CTO与室性心律失常的关系可能是确定的,但与死亡的关系目前仍无法明确,因为ICD很可能抵消了一部分心源性死亡风险。

  不过目前关于CTO与室性心律失常的研究大多是回顾性研究,缺乏前瞻随机研究,可能需要设计ICD患者随机开通或不开通CTO后室性心律失常发生率的研究才能彻底明确其中的联系。

  研究内容:这项来自欧洲的研究纳入了2012-2016年4个中心238名分叉前、分叉后或分叉中CTO病变的患者,旨在比较单支架法和双支架法在分叉处CTO病变中的应用。

  在238名分叉CTO病变患者中,201名进行了单支架PCI,37名进行了双支架PCI。在使用了倾向评分匹配(PSM)方法后,从单支架组选出了37名患者于双支架组进行匹配。两组的人口学特征基本匹配,术后分支狭窄比例单支架组明显较高(24% vs. 13%, P=0.03)。术中造影剂使用量双支架组明显高于单支架组(367 ml vs. 301 ml, P<0.01),双支架组的透视时间与射线量也明显较高。

  院内随访结果,两组在围术期心肌梗死、心包压塞、造影剂肾损害未见显著差异。中位随访时间25个月后,两组的MACE发生率也并未发现差异(见图7)。

  点评:在普通分叉病变中,目前已经证明了单支架法并不劣于双支架法。欧洲分叉病变俱乐部(EBC)推荐在绝大多数分叉病变中使用单支架法(主支支架植入+近端优化),除非分支较粗或分支狭窄较严重。

  但目前在分叉处CTO病变的经验仍然不足。这个研究认为分叉处CTO病变与普通分叉病变一样,单支架法的院内与远期预后都与双支架法没有显著差异。因此,可能在分叉处CTO病变中,Keep It Simple依然适用。

  不过这个研究的患者数量太少(双支架法仅37例),很难形成说服力。另外,可能与普通分叉病变一样,分叉处CTO的最佳处理策略可能要依患者及病变特点而定,不能直接笼统地说单支架或双支架法是更优的方案。

  研究内容:这项来自美国的研究是OPEN-CTO项目的亚组分析,共纳入了OPEN-CTO的12个中心共计138名CTO-PCI失败的患者,旨在研究CTO-PCI失败后如果进行内膜下斑块修饰能否改善患者的SAQ评分(西雅图心绞痛问卷评分)。

  造影剂用量、透视时间在两组之间无明显差异,院内总MACCE事件、心肌梗死、卒中、冠脉穿孔的不良事件也无明显差异。但术后1个月随访时的SAQ总分的改善程度(28.36±21.7 vs. 16.86±20.2, P=0.012)、幸运农场水果版走势图SAQ心绞痛评分的改善程度(27.96±29.6 vs. 16.36±25.5, P=0.050)SPM组显著优于未SPM组。

  点评:OPEN-CTO研究是美国12个经验丰富中心共1000名CTO患者的观察性研究,CTO-PCI成功率高达86%,但仍有14%的患者无法成功。如果单纯对比成功组与失败组,可以发现成功组SAQ可以获得显著改善,意味着成功的CTO-PCI可以改善患者生活质量。

  尽管目前在经验丰富的中心里CTO-PCI成功率已经可以保持在80%~90%,但仍存在一部分患者经过各种方法的尝试依然无法开通病变,除药物治疗外,还有办法使这一部分患者获益吗?

  在这个OPEN-CTO的亚组分析中,可以看到即使无法进行支架植入,仅单纯进行内膜下斑块修饰也可以使患者生活质量获得改善,而且进行斑块修饰后还可以为日后CTO-PCI做准备。安全性方面,我们也没看到并发症发生率增加。因此,内膜下斑块修饰的做法也许可以作为CTO-PCI失败后的备选方案。

  研究内容:这项来自土耳其的回顾性研究纳入了2012-2017年358名接受择期CTO-PCI的患者,根据病变特点以1:1的比例匹配桡动脉入路(n=179)与股动脉入路(n=179),比较桡动脉入路与股动脉入路成功率与并发症情况。

  入选标准为具有心绞痛或心肌可逆性缺血证据的CTO患者,排除标准为30天内CTO区域心肌梗死或3天内非CTO区域心肌梗死、肾功能不全、预期寿命<2年、妊娠妇女、阿司匹林或氯吡格雷禁忌。在桡动脉入路中,通常使用另一侧桡动脉进行双重造影(90%),而肱动脉入路中通常使用的是对侧股动脉(91%)。

  两组患者的人口学特征基本匹配,桡动脉入路与股动脉入路的J-CTO评分分别为2.5±1.3与2.8±1.4(P=0.473),其它病变特征除血管弯曲(38.0% vs. 57.0%, P<0.001)外无明显差异。手术中,两组的导引导管尺寸存在显著差异,不过都最常用7F导管(84.9% vs. 86.6%);股动脉入路使用反向CART技术更多(7.8% vs. 23.5%, P<0.001)。

  在终点事件上,两组的院内MACCE人数没有显著差异,不过仍可以看到股动脉入路是桡动脉入路的2倍(4 vs. 8, P=0.240)。桡动脉入路发生MACCE的4人中,2人为需要输血的穿刺点出血、1人为冠脉穿孔(无需处理)、1人为造影剂肾病;股动脉入路发生MACCE的8人中,3人为需要输血的穿刺点出血、3人为冠脉穿孔(其中1人需要心包穿刺)、1人为卒中、1人为造影剂肾病。两组均无患者死亡。

  点评:在一般PCI中,桡动脉入路已经作为常规做法。根据去年中国大陆的冠心病介入数据,有90.89%的冠心病介入使用桡动脉入路,而在2009年这个数字仅仅只有64.63%。

  但是在CTO-PCI中,仍然存在相当大比例的股动脉入路,因为8F导管在桡动脉入路基本无法使用。不过近年来的一些研究已经为桡动脉入路在CTO-PCI中的使用找到了依据。Rathore等人在早年间比较了468名CTO-PCI的患者,发现两种方法的手术成功率没有差异(82% vs. 86%, P=0.28),透视时间、造影剂用量等也没有显著差异,但桡动脉入路的穿刺点并发症明显较少(3.5% vs. 11.3%, P0.001)。在这个研究中也显示出了相似的成功率,但并发症方面没有见到明显的桡动脉优势。但在其它研究中,也有认为当J-CTO评分较高(≥3)时桡动脉入路成功率显著低于股动脉(35.7% vs. 58.2%, P=0.004)。

  不过导管直径小确实会大大增加操作难度。在刚刚发布的《中国冠脉CTO介入治疗推荐路径》中,尽管没有专门提到血管入路,但对于使用IVUS引导的CTO-PCI,建议至少使用7F导管;对于ADR技术,推荐使用7F/8F导管。股动脉入路可能仍然会在CTO-PCI中占有重要的地位。

  案例:75岁男性,给予最佳抗心绞痛治疗后近一月来仍然进行性胸痛加重,曾于10年前在LAD与RCA分别植入过1枚支架。造影显示在RCA支架远端出现CTO,并存在LAD侧支。

  在造影后的第2天为患者行冠脉CTA检查,发现CTO内钙化非常严重,在横断面内呈“满月”形。在随后进行的CTO-PCI过程中,Corsair微导管和Gaia Second导丝无法穿透坚硬的CTO病变。于是在RCA中又置入Gaia Third导丝,希望使用平行导丝方法通过。不幸的是在经过一番尝试后,Gaia Third陷入了病变内,无法前进或者后退。

  术者首先选择在RCA导管中撑起一个2.5 mm × 15 mm的Ryujin半顺应球囊来帮助取出Gaia Third,然而尝试的结果是Gaia导丝被松解、延长。随后术者进行了第二种尝试,在降主动脉内使用25mm的Amplatz鹅颈套圈,然而却造成了Gaia导丝的进一步延长。

  随后术者使用RotaWire置入CTO近端,并使用鹅颈套圈紧紧拉住未松解部分的Gaia导丝以防止栓塞,最终使用1.5mm的Rotablator旋磨装置在CTO近端的原支架内将导丝折断,最终通过鹅颈套圈将近端导丝成功取出,远端导丝残留在病变中。随后患者未发生并发症并安全出院。

  点评:在使用斑块旋磨中,导丝断裂是并发症之一。而在这个案例中,术者使用斑块旋磨将导丝折断并取出实属无奈之举。目前可以处理嵌顿导丝的方法有很多种,比如使用支架撑开血管壁、套圈、双导丝或三导丝法、使用活检器械、病变内球囊扩张等,而这个案例中报道的斑块旋磨可以作为所有尝试中的最后手段。但是这种方法会使一小段导丝残留在冠脉中,对患者远期的影响犹未可知,不过以现在的观点来看微小的导丝残留安全性还是较好的,之前很多例导丝残留在冠脉中的患者远期随访并无不良事件。

  案例一:64岁老年男性,CCS IV级心绞痛,造影证实RCA中段存在长度近60mm的CTO病变,近端纤维帽模糊不清,在CTO远端存在分支。

  首先术者尝试了正向导丝升级策略,在Corsair微导管中分别使用了Fielder XT、Gaia Second、Pilot 200导丝,都未获得成功。随后,术者又使用了室间隔与心外膜下的侧支循环进行逆向尝试,仍未取得成功。随后再次变为顺行策略,在使用CenterCross导管与Pilot 200导丝后,顺利进入近端内皮下假腔,然后将Pilot 200更换为塑形的Fielder XT,继续前进至远端内皮下(见图13)。

  考虑到远端两个分支都比较大,于是术者希望能将两个侧支分别开通。在Fielder XT导丝上多次进行1.5 mm的球囊扩张,并送入Stingray球囊。随后,术者想采用stick and swap技术(见图14)开通两支血管,于是在分叉处打开了Stingray球囊。

  然而,在对侧的造影中并不确定远端已进入真腔。于是术者又将Stingray球囊向前推进,再次尝试stick and swap方法,最终通过IVUS证实导丝已经进入其中一支分支。

  随后尝试使用Twin-Pass Torque双腔微导管与Pilot 200导丝进入另一分支,未获得成功。将导丝更换为塑形的Fielder XT,再次使用Stingray球囊和stick and swap方法,最终得以顺利进入另一分支。在导丝成功通过后,在分叉处使用DK-crush方法分别放置DES。最终CTO成功开通(见图15),随访中患者心绞痛症状消失。

  案例二:47岁男性,进行性加重心绞痛2日,ECG示下壁导联ST段下移2 mm,肌钙蛋白轻度升高。外院造影显示患者RCA中段狭窄90%,LAD CTO,并在外院成功处理RCA,此次入院目的为处理LAD CTO。双侧造影显示LAD中段与远段分别有一处CTO病变(见图16)。

  由于近端纤维帽较为圆钝,因此直接选择了逆行策略,但经过多名经验丰富的术者尝试后仍然失败。于是更换为顺行,使用Corsair导管与Pilot 200导丝顺利进入近端内膜下,并前进至第一对角支。随后使用Stingray球囊和stick and swap技术,Pilot 200导丝顺利进入对角支远端真腔,将导丝更换为一般工作导丝。

  随后使用Pilot 200导丝尝试进入LAD远端,但在到达远端纤维帽后没能顺利穿出,而是继续向远端前进(见图17)。

  随后依然使用Stingray系统重新进入LAD远端线的球囊进行对吻扩张。IVUS证实LAD与D1都顺利由真腔→线使用T型支架术分别植入药物洗脱支架,术后达成了LAD与D1的TIMI 3级血流,患者术后未出现并发症。

  点评:目前的流行病学研究发现30%左右的CTO病变会累及分叉处。CTO病变合并分叉病变使得PCI难度增加,并且如果不慎导致分支闭塞的话有可能出现急性心肌梗死。既往的研究表明,如果CTO合并分叉病变,围术期心肌梗死的发生率将会由5%上升至32%(P<0.01)。而ADR(前向内膜下再入)策略本身就很有可能造成分支血管闭塞,因此在合并分支病变的情况下应该慎用。

  在这2个案例中术者都不得不使用ADR策略,但由于Stingray系统进入真腔位置可控,既开通了主要血管又保全了分支,这就是作者题目中提到的Double Stingray法。不过这个方法也会具有一定局限性,比如可能会造成壁内血肿妨碍再次进入真腔;需要进入分叉处两支血管的内膜下,有时难度较大;需要更高的支架植入技巧以及丰富的Stingray系统使用经验。

  案例:73岁女性,既往RCA开口处CTO再通尝试失败,目前存在CCS Ⅳ级心绞痛。由于CTO存在于RCA开口处,术者决定采用逆行策略从RCA进入主动脉。但由于RCA无法进行造影,因此术中无法确定逆行导丝是否进入主动脉内。经食道超声可以观察到主动脉及左右冠脉开口,因此术者决定使用经食道超声来确定导丝位置。

  术中造影显示RCA的中远段由间隔支侧枝循环供应,因此使用了Sion导丝与Turnpike微导管从间隔支逆行至RCA开口处CTO处。在3D超声心动图引导下,使用Confianza Pro 12导丝成功穿过RCA开口,进入主动脉内(见图18)。

  随后,通过Turnpike微导管将导丝更换为RG3,使用套圈导管使导丝外化。这时可以在二维超声心动图上观察到左右冠开口处的导管(见图19),并成功在IVUS评估血管直径后植入支架。

  点评:RCA是最常见的CTO-PCI血管,而近端又是RCA最常见的CTO部位。如果出现文中描述的开口处CTO,双侧造影无法进行,因此也就很难判断导丝是否已经逆行进入主动脉;但在接近冠脉开口处进行穿刺很容易出现并发症,因此准确的导丝定位又很重要。

  经食管超声心动(TEE)在结构性心脏病介入领域已经得到了广泛的应用。在这个案例中TEE成功地应用于冠脉开口位置的判断与导丝定位,部分替代了造影的功能,为开口处CTO的处理提供了新思路。最近有利用外科手术的单极电刀连接导丝进行RCA开口处CTO逆行再通的报道(E-CART),如果使用这种方法的话并发症的风险更高,因此更需要精准的导丝定位。

  新年伊始,北京大学第一医院郑博副教授团队和医脉通联合推出《博“冠”精点》新栏目。该栏目对Pubmed上冠心病某一领域所有最新文献进行分享和点评,每半月更新一次,帮助忙于临床、科研的同道们快速掌握研究进展,在改进临床诊疗的同时寻找科研方向。