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重庆幸运农场在线预测抗栓治疗的临床之行:始
企业新闻 2018-06-06 13:42

  急性冠状动脉综合征(ACS)是冠状动脉内不稳定性斑块破裂引起血栓形成,导致的心脏急性严重缺血综合征,斑块破裂和血小板的黏附聚集、血栓形成,造成冠状动脉完全性和非完全性闭塞,出现致命性心律失常,导致猝死的发生。

  现针对ACS病理基础而生的干预治疗包括药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和早期搭桥术,其中,药物治疗即抗栓治疗,又包括抗血小板治疗和抗凝血酶治疗两部分[1]。

  在2月8日的“ACS午间30分:急性冠脉综合征网络公开课”上,复旦大学药学院程能能教授以《新型P2Y12受体抑制剂—从分子到临床》为题,介绍了P2Y12受体抑制剂倍林达(替格瑞洛)的作用机制和主要获益,整理如下。

  在众多耳熟能详的抗血小板药物中,环氧化酶1(COX-1)抑制剂阿司匹林基础抗血小板药物的地位难以撼动;二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂氯吡格雷等,通过阻断ADP受体、抑制血小板的聚集;此外,替罗非班、阿昔单抗等血小板糖蛋白(GP)IIb/IIIa受体拮抗剂,由于出血风险较高,在各指南中的推荐级别呈下降趋势。

  随着“后起之秀”的不断涌现,ACS患者抗栓治疗的药物选择呈现出百花争艳的局面,其中,改写了2017年欧洲心脏病学会(ESC)指南推荐的P2Y12受体可逆性拮抗剂替格瑞洛“风光无限”。与“前辈”相比,替格瑞洛到底何德何能得以“独领风骚”呢?

  在分秒必争的急诊PCI中,起效时间的重要性不言而喻,证实了替格瑞洛起效时间的ONSET/OFFSET研究可谓振聋发聩,为赢得急诊PCI的宝贵时间再添力据。

  ONSET/OFFSET研究是一项多中心、随机、双盲研究,纳入123例接受阿司匹林75~100 mg/d治疗的稳定型冠状动脉疾病患者,随机给予替格瑞洛或氯吡格雷治疗6周 ,起效的主要终点为首次给药后2小时血小板聚集抑制(IPA),失效主要终点为最后一次给药后4小时和72小时IPA斜率。

  结果显示,替格瑞洛负荷剂量后0.5 h IPA显著高于氯吡格雷负荷剂量(41% vs. 8%,P<0.0001);替格瑞洛负荷剂量后2 h IPA依旧显著高于氯吡格雷负荷剂量(88% vs. 38%,P<0.0001)且IPA在2~8小时均维持在较高水平。

  不仅如此,对于吞咽困难的ACS患者这一特殊人群,替格瑞洛碾碎服用完全可行,且碾碎服用的方式较整片服用可以提供更快的早期血小板抑制。这也是截至目前FDA唯一批准可以碾碎服用的P2Y12受体拮抗剂,为“救心即救命”的绿色通道开启“高速路”。

  除此之外,声名显赫的PLATO研究亦证实替格瑞洛在降低ACS心血管死亡率的同时并未增加主要出血风险(HR=1.04;95%CI=0.95-1.13;P=0.434)。替格瑞洛的应用,在可以既好又快地减少缺血事件的同时,避免因过度抑制血小板而升高出血风险:既不因噎废食,也不矫枉过正。

  除血小板外,其他组织同样具有P2Y12受体分布,如神经胶质细胞、血管平滑肌细胞等。替格瑞洛可通过作用于血管平滑肌细胞的P2Y12受体,抑制P2Y12介导的血管收缩。因此,替格瑞洛的应用,不但有效抑制了血栓形成,还能阻止血管痉挛和血栓形成后的心肌灌注不足。

  2009年,作为替格瑞洛上市的最强临床疗效证据的PLATO研究发布。该研究表明,替格瑞洛较氯吡格雷降低ACS患者的主要复合终点事件(心肌梗死,卒中或心血管死亡)发生率。但P2Y12途径无法完全解释替格瑞洛的这种显著获益。

  这可能与其多效性机制之一腺苷途径相关,包括扩张血管增加冠脉血流[2,3]、改善外周动脉功能[4]、缩小梗死面积等[2,5]。进一步的深入研究表明,替格瑞洛除了可抑制P2Y12受体外,还可抑制细胞摄取腺苷,成倍提高心肌缺血区域的腺苷浓度,从而增强腺苷的心肌保护作用,有效减轻心脏缺血再灌注损伤。

  正所谓“路漫漫其修远兮,吾将上下而求索”。后起之秀替格瑞洛,在大型临床试验的推动下,以创新的理论机制走上了ACS抗栓治疗的前线,不仅有严谨的疗效和安全性证据为临床救治保驾护航,亦不断“发挥潜能”,为ACS患者提供利远大于弊的心血管获益,可谓出类拔萃,居功至伟。更随着国内外权威指南的推荐,替格瑞洛的应用理论结合实际,还将为我们带来哪些惊喜——不如拭目以待吧。

  程能能,男,教授,医学博士,复旦大学药学院药理学系主任,教授委员会主席,博士生导师,复旦大学教学名师,国家级精品课程《药理学》主讲。中国药理学会理事,上海市药理学会常务理事兼临床药理学专委会常务副主任委员,中国定量药理学专业委员会副理事长。重庆幸运农场在线预测中华医学会与上海市医学会医疗事故技术鉴定专家,国家药品不良反应监测中心咨询专家,《中国临床药学杂志》副主编,《中华医学百科全书:临床药学分册》编委。主要研究方向为药物临床定量评价与药物不良反应研究。