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幸运农场计算急诊科医生面对非创伤性出血指南
企业新闻 2018-06-06 13:43

  急诊面对的出血,常隐匿不易被察觉,即使原因较明确的出血,如颅脑出血、消化道大出血、呼吸道咯血等,因涉及多学科协作,干预时间和诊疗措施均影响患者的处置效果,故对急诊科医师提出了较高要求。

  中国医师协会急诊医师分会针对急诊临床一线所面临的实际问题,专门成立了非创伤出血急诊处理专家工作组,于2017年8月发布了《非创伤性出血的急诊处理专家共识/意见》。我从《协和医学杂志》中读到该共识解读一文,深受启发,分享几点急诊非创伤性出血患者的评估及紧急处置,与急诊同仁共习之。

  常见病因包括:消化道出血、泌尿系出血、颅脑出血、呼吸道咯血、皮肤黏膜出血;

  不常见病因包括:肿瘤自发破裂出血、主动脉夹层破裂、宫外孕破裂出血等,其涵盖了各个系统出血。

  虽然急诊科每年约有20%的患者是因各种原因导致的出血而就诊,但此类患者首诊可并不局限于急诊科,如以黑便为主诉的消化道出血首诊科室为消化科;另外,由于非创伤性出血涵盖范围广泛,此类患者可发生于任何科室,如重症监护病房亦可发生消化道、尿道及颅内出血,均具有急诊特色,临床医师均需立即识别并给予积极有效处理,因此熟练掌握该共识可提高对出血性疾病的诊疗水平,从而挽救患者生命。

  (1)出血量易造成失血性休克,如常见上消化道大出血、主动脉夹层破裂出血或宫外孕破裂出血等;

  (2)出血量不大,但出血部位特殊,可能导致患者死亡,如大咯血、颅脑出血等。

  此分类可为急诊医师按出血患者的病情轻重进行分级诊疗提供有力的甄别依据,既节约医疗资源,亦可帮助其他专科医师对非创伤性出血患者的病情进行准确判断。

  对于急症,以救命为首要原则:优先保证重要生命体征平稳,然后再诊治具体出血原因。评估与处置密不可分,只有维持住患者气道、呼吸、循环功能,才有机会实施其它治疗措施。对于危急出血患者,接诊医师首先要迅速完成对患者气道、呼吸、循环功能的紧急评估(一般可在几分钟内完成),然后再行其它有效处置。当危重症患者收入急诊监护病房后,应先采用急性生理状态评分(SAPS)或APACHEⅡ评分系统评估疾病严重程度,以判断预后情况。

  “共识”特别强调了气道管理,医师在评估和处置患者气道和呼吸时,查体和早期动脉血气分析可迅速提供已经或可能即将发生呼吸衰竭的证据。

  临床上最快造成低氧血症的原因是呼吸道阻塞,这个过程极为快速,急性缺氧能迅速导致终末器官损害和心跳骤停,同时引起的高碳酸血症可导致大脑血管扩张、呼吸性酸中毒和意识水平降低。

  大咯血或上消化道大出血患者均可出现呼吸道阻塞,血进入声门以下的呼吸道,由于无效死腔增加及有效肺容积损失从而迅速出现通气功能障碍,这是导致患者快速死亡的根源。

  对于明确呼吸困难、窒息、呼吸衰竭及呼吸骤停的患者,一方面临床医师要立即予以识别并给予有效气道管理;另一方面,幸运农场计算在具体临床工作中应特别强调呼吸系统支持的阶梯化管理。一旦自主呼吸或呼吸囊-面罩控制通气发生困难甚或无法进行时,需立即给予气管插管/氧疗的下呼吸道支持,目前经口气管插管通气仍是有效改善呼吸功能的“金标准”。

  对于采用机械通气的危重患者,进行合理的呼吸道管理对预后影响较大,同时对于呼吸机支持治疗患者,治疗团队要持续性评估患者呼吸功能,以尽快脱离呼吸机。众多研究数据证实,减少机械通气天数可改善患者预后。

  临床上评估患者循环功能时,因并无单一的参数能够提供患者实际心输出量和组织灌注的综合指标,因此必须使用所有可用的临床信息,如既往病史、生理趋势和代谢参数、意识水平的改变、外围灌注及尿量等诸多信息。

  通过辅助工具如肺动脉导管,测量中心静脉压或肺动脉压以及氧运输指标如混合静脉血氧饱和度、乳酸和碱剩余,可指导此类失血性休克的具体液体复苏。

  对于低血容量性休克的患者,源头即是出血,因此“出血控制”成为治疗的关键。通过止血、液体复苏(血制品的合理应用)、血管加压药和强心剂的使用,可使危重患者恢复至正常生理状态。

  但需注意的是,一些患有心功能不全等基础性疾病的患者及老龄患者,在进行液体复苏时可能会加重原有心功能不全或诱发急性心力衰竭而导致心源性休克,此时治疗关键在于找出休克的病因并恢复充足的氧供。